Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
Comprendre le pourcentage de remboursement
Pourcentage et base de remboursement
Le remboursement de nombreuses garanties de mutuelle est calculé en pourcentage. Le pourcentage est calculé à partir de la base de remboursement de l’Assurance Maladie, appelée aussi BR ou tarif conventionnel.
La Sécurité Sociale rembourse de 0 % à 100 % Le reste à la charge du patient s’appelle le ticket modérateur.
Cependant, le tarif réel est souvent plus élevé que le tarif conventionnel. L’exemple le plus parlant est celui des lunettes : 2,84 € pour une monture, loin du prix pratiqué par les opticiens ! Le prix varie aussi pour les professionnels de santé pratiquant le dépassement d’honoraire.
Reste à charge obligatoire
Certaines sommes restent à payer par le patient, même avec une mutuelle. Il s’agit de la participation forfaitaire d’1 € lors d’une consultation et de la franchise (achat de médicaments, actes médicaux et transport médicalisé).
Calcul du remboursement selon le pourcentage
Les mutuelles proposent un pourcentage incluant le remboursement de l’Assurance Maladie. Par exemple :
Remboursement d’une consultation à 100 % = 70 % Sécurité Sociale + 30 % Mutuelle
La mutuelle à 100 % est suffisante pour les actes sans dépassement d’honoraire. Dans le cadre du dispositif 100 % santé, elle permet aussi le remboursement complet de prothèses dentaires, lunettes et prothèses auditives.
Pour des consultations auprès de médecins de secteur 2, des hospitalisations en clinique, etc., il faut opter pour une mutuelle offrant un pourcentage de remboursement plus élevé, de 125 % à 600 %.
Pour connaitre le montant du remboursement, il faut multiplier le BR par le pourcentage de remboursement. Voici l’exemple des remboursements d’un psychiatre de secteur 2 selon la mutuelle. Le professionnel en question facture chaque séance 120 €. Le BR est de 39 € remboursé à 70 %, soit 26,30 € de la part de l’Assurance Maladie.
| Pourcentage de remboursement mutuelle | Remboursement mutuelle | Remboursement total* | Reste à charge* |
|---|---|---|---|
| 0% | 0 € | 26,30 € | 93,7 € |
| 100% | 12,7 € | 38 € | 82 € |
| 125% | 22,45 € | 47,75 € | 72,25 € |
| 150% | 32,20 € | 57,50 € | 62,50 € |
| 175% | 41,95 € | 67,25 € | 52,75 € |
| 200% | 51,70 € | 77 € | 43 € |
| 300% | 90,70 € | 116 € | 4 € |
| 400% | 93,70 € | 119 € | 1 € |
*Remboursements tenant compte de la participation forfaitaire d’1 €.
Mutuelle et forfait de remboursement
Pour certaines garanties, il faut privilégier le remboursement sous forme de forfait. C’est le cas pour les soins mal remboursés par la Sécurité Sociale (optique…) ou pas du tout pris en charge (chambre individuelle à l’hôpital, orthodontie pour les adultes, médicaments homéopathiques, médecine douce…).
Le remboursement dépend de chaque organisme et est détaillé dans le tableau des garanties. Il convient de bien sélectionner son assurance santé selon ses besoins de remboursement.
| Modalités de remboursement | Exemple |
|---|---|
| Forfait par acte | 500 €/semestre d’orthodontie, 25 €/séance de psychologie… |
| Plafond de remboursement | 1 500 €/2 ans en dentaire, 200 €/an pour la garantie bien-être… |
| Nombre d’actes | 3 implants/an, 4 séances/an de médecine douce… |
*Montant variant selon la mutuelle et la formule choisie
