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Ticket modérateur et mutuelle en 2020

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur désigne la part des frais de santé que l’Assurance maladie laisse à la charge de l’assuré, une fois son remboursement effectué et indépendamment de la participation forfaitaire.

Ce reste à charge peut être couvert par une mutuelle santé (hors participation forfaitaire).

Exemple de ticket modérateur
Consultation médecin généraliste secteur 1
(désigné médecin traitant)
Taux de remboursement de l'Assurance maladie Remboursement de l'Assurance maladie Participation forfaitaire obligatoire à la charge de l'assuré Reste à charge Ticket modérateur
25 € 70% 17,50 € 1 € 16,50 € 7,50 €

Prise en charge par la mutuelle

Seule une mutuelle est capable de prendre en charge la somme du ticket modérateur (hors participation forfaitaire).

Plusieurs conditions demeurent pour une prise en charge totale ou partielle du ticket modérateur par une mutuelle :

  • Respect du parcours de soin en consultant son médecin traitant (déclaré auparavant à l’Assurance maladie)
  • Consultation d’un médecin conventionné en secteur 1 ou en secteur 2
  • Etendue de la couverture de la mutuelle santé

Pour connaître les détails d’une prise en charge, il faut se référer aux conditions générales du contrat de mutuelle. Sur une consultation, si la mutuelle rembourse 100 %, l’assuré sera remboursé à 100 % sur la base du tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Le 100 % ne signifie donc pas que le remboursement sera intégral sur les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2.

Exonération du ticket modérateur ?

L’exonération du ticket modérateur n’est accordée qu’à certain assuré et sous certaines conditions :

  • Assuré en Affection de Longue Durée (ALD)
  • Assuré bénéficiaire de la CSS (complémentaire santé solidaire)
  • Femme enceinte pendant les 4 mois après son accouchement
  • Assuré titulaire de la pension militaire d’invalidité
  • Assuré bénéficiaire d’une pension d’invalidité égale à 2/3
  • Assuré titulaire d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité égale à 2/3
  • Les nouveaux-nés durant 30 jours à compter de leur naissance
  • Assuré bénéficiaire d’une allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse
  • Assuré titulaire de l’allocation supplémentaire du fonds spécial d’invalidité
  • Assuré bénéficiaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation supplémentaire d’invalidité

Certains actes de prévention bénéficient de l’exonération du ticket modérateur, comme le dépistage du cancer de la prostate ou du sein par exemple.

Majoration du ticket modérateur

Dans certains cas, une majoration du ticket modérateur est appliquée :

  • Non-respect du parcours de soins (consultation d’un autre médecin que le médecin traitant). Ici, le remboursement de l’Assurance maladie passe de 70 % à 30 %.
  • Absence de déclaration de médecin traitant. Ici aussi, le remboursement de l’Assurance maladie passe de 70 % à 30 %.
  • Les dépassements d’honoraires (seule la mutuelle sera en mesure de rembourser l’assuré).

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