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Remboursement mutuelle

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Comprendre le remboursement d'une mutuelle

Les actes, visites et autres prestations médicales sont remboursés sous conditions, en plusieurs temps selon les prestations dont on bénéficie :

1er niveau de remboursement :

Sécurité sociale

2e niveau de remboursement :

Mutuelle

3e niveau de remboursement :

Surcomplémentaire

Pour bénéficier de remboursements complets sur l’ensemble des prestations médicales, souscrire à une mutuelle sur-mesure est la seule solution.

Remboursement de la sécurité sociale

À chaque acte ou prestation de soin, l’assurance maladie se base sur deux éléments qui permettent de calculer le remboursement de la mutuelle :

  • La base de remboursement
  • Le pourcentage de remboursement (appliqué sur la base de remboursement).
Exemple d’un remboursement d’une consultation chez le généraliste
Prix consultation Base de remboursement % de remboursement Remboursement sécurité sociale Participation forfaitaire
25€ 25€ 70% 16,50€ 1€

Calculer un remboursement

25€ * 70/100 = 17,50€
17,50€ - 1€ = 16,50€ à rembourser

Sans le remboursement d’une mutuelle, le reste à charge pour une consultation chez un généraliste n’est pas négligeable : 25 - 16,50 = 8,50 €.

Les remboursements de la sécurité sociale sont limités. Voilà pourquoi la plupart des assurés recourent aux meilleures mutuelles pour obtenir des remboursements plus complets.

Remboursement de la mutuelle

Remboursement du ticket modérateur

Les mutuelles expriment parfois leur remboursement en pourcentage du ticket modérateur. Cette notion de ticket modérateur exprime la différence entre la base de remboursement de l’assurance maladie et le tarif de convention.

Calculer un du ticket modérateur par la mutuelle santé

Calcul remboursement : 100% TC (tarif de convention)
25 € (prix consultation) - 16,50 € (remboursement sécurité sociale) = 8,50 € (remboursement mutuelle)

Remboursement sous forme de pourcentage : 100%, 200%, 300%…

De nombreuses mutuelles formulent leurs remboursements en pourcentages en fonction des garanties. Le niveau de protection peut être élevé et atteindre 600% pour les formules confort les plus chères. Dans ce cas, par exemple, la totalité des dépassements d’honoraires peuvent être remboursés par la mutuelle.

Il s’agit du pourcentage du tarif conventionnel de la sécurité sociale jusqu’où la mutuelle s’engage à rembourser la prestation ou le soin concerné.

Comprendre les remboursements des mutuelles
Prix consultation spécialiste Base de remboursement % de remboursement Remboursement sécurité sociale Participation forfaitaire
60€ 23€ 70% 15,10€ 1€

Calcul d’un remboursement mutuelle à 100%

23 € - 15,10 € = 7,90 €
Reste à charge : 60 € - 15,10 € - 7,90 € = 37 €

Calcul d’un remboursement mutuelle à 200%

(200% x 23 €) - 15,10 € = 30,90 €
Participation forfaitaire : 1 €
Reste à charge : 60 € - 15,10 € - 30,90 € = 14 €

Calcul d’un remboursement mutuelle à 300%

(300% x 23 €) - 15,10 € = 53,90 €
Participation forfaitaire : 1 €
Reste à charge : 60 € - 15,10 € - 53,90 € = 0 €

Afin d’optimiser les remboursements d’une mutuelle pour bénéficier de certains soins, actes ou consultations très peu remboursés par l’assurance maladie, il est conseiller de souscrire un contrat avec des remboursements de mutuelle conséquents : 200%, 300%, 400%, 500% (du tarif conventionnel).

Délai remboursement mutuelle

Plusieurs considérations influent sur le délai de remboursement d’une mutuelle : la nature des soins médicaux et la prise en charge de l’assurance maladie notamment. Les remboursements dépendent aussi du fonctionnement interne de chaque mutuelle.

Délai de remboursement de l’assurance maladie

De 1 à 3 jours à réception de la feuille de soins dûment complétée.

Délai de remboursement de la mutuelle

De 5 à 7 jours à réception des éléments de facturation du professionnel de santé.

Accélérer les délais de remboursement de sa mutuelle

  • N’oubliez pas votre carte Vitale, elle est essentielle pour la télétransmission qui automatise la demande de remboursement auprès de l’assurance maladie.
  • Pour des remboursements rapides des actes non pris en charge par l’assurance maladie, la facture du praticien doit être envoyée dans les plus brefs délais.
  • Optez pour une mutuelle disposant du tiers payant pour vous éviter d’avoir à avancer des frais.

MutuelleSante.fr vous invite à comparer les mutuelles proposant les remboursements les plus intéressants. La comparaison est gratuite et sans engagement. Les devis mentionnent en détail le remboursement du ticket modérateur et le tiers payant.

FAQ

Comment fonctionne le remboursement mutuelle ?

Le remboursement mutuelle complète le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Trois systèmes de remboursements mutuelle existent :

  • un remboursement en pourcentage du tarif conventionnel de l’assurance maladie (100%, 300%, 500%…)
  • un forfait pour une période donnée (une somme pour tel type de soin sur 1 an, 2 ans, 1 semestre…)
  • un remboursement aux frais réels : tous les frais engagés sont remboursés.

Les remboursements sont souvent plafonnés.

Comment consulter les remboursements d’une mutuelle ?

Les remboursements d’une mutuelle sont inscrits dans le tableau des garanties du contrat et le cas échéant sur le devis. Chaque garantie est détaillée (taux de remboursement, modalités, limites…).

Après une dépense de santé, vous pouvez consulter les remboursements effectués sur le site de votre mutuelle, dans votre espace adhérent. Certaines complémentaires santé continuent à envoyer des relevés de remboursement papier.

Comment calculer 300% de remboursement mutuelle ?

300% de remboursement mutuelle, c’est en fait 300% du tarif de base conventionnel. Ce pourcentage comprend le remboursement de l’assurance maladie qu’il faut donc soustraire de cette prise en charge (300% en tout et pas 300% + 100%).

Comment se faire rembourser par sa mutuelle sans télétransmission ?

Si la télétransmission n’est pas possible (oubli de la carte Vitale, soin non remboursé par la sécurité sociale), il faut envoyer soi-même le relevé de remboursement de l’assurance maladie ou la facture à sa mutuelle.

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