Comment fonctionne les remboursements des mutuelles ?
1er niveau de remboursement : la sécurité sociale
Toute une série de consultations, actes médicaux, médicaments, etc. sont concernés par un remboursement de l’Assurance Maladie, total ou partiel. Connaitre ce fonctionnement permet de mieux comprendre les remboursements de la mutuelle :
Base de remboursement (BR) : c’est le tarif théorique auquel se réfère l’Assurance Maladie, par exemple 25 € pour un médecin généraliste.
Pourcentage de prise en charge : 70 % pour une consultation, 80 % à l’hôpital, etc. Certaines personnes (femmes enceinte de plus de 6 mois, ALD…) ou certains actes (consultations obligatoires chez l’enfant…) sont remboursés à 100 %.
Ticket modérateur : reste à charge pour le patient.
Autres restes à charge : forfait hospitalier, participation forfaitaire pour une consultation (1 €) et franchise pour les médicaments (0,50 €/boite) et actes médicaux.
Certains frais ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, comme les médecines douces, les implants dentaires ou encore l’orthodontie pour adultes.
2e niveau de remboursement : la mutuelle
La mutuelle complète les remboursements de la Sécurité Sociale, selon ce qui est prévu dans chaque formule.
Mutuelle santé responsable
Les complémentaires santé responsables remboursent le ticket modérateur. Elles permettent aussi de bénéficier du 100 % santé, c’est-à-dire d’équipements à 0 € pour le patient (dentaire, optique et audition).
Remboursement en pourcentage
Les garanties médecine, pharmacie ou encore hospitalisation fonctionnent le plus souvent en pourcentage du BR. Une mutuelle à 100 % est suffisante pour les professionnels de secteur 1. Cependant, de nombreux soignants appliquent des dépassements d’honoraire. Un pourcentage de remboursement plus élevé permet alors de ne pas payer ce dépassement.
| Prix de la consultation | Remboursement sans mutuelle | Remboursement mutuelle 100% | Remboursement mutuelle 150% | Remboursement mutuelle 200% | Remboursement mutuelle 300% | Remboursement mutuelle 400% |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 90 € | 15,10 €* | 22 *€ | 33,50 €* | 45 €* | 68 €* | 89 €* |
*Remboursement tenant compte de la participation forfaitaire d’1 €
Remboursement par forfait
Pour les garanties dentaire, optique, audition, médecine douce, etc., les mutuelles proposent un forfait de remboursement annuel ou par acte.
Par exemple, cela peut être 50 € par consultation bien-être dans la limite de 4 consultations/an, 500 €/implant, 800 €/an pour la garantie optique…
Comme se faire rembourser par sa mutuelle ?
Tiers-payant mutuelle
Si votre assurance santé pratique le tiers-payant, le remboursement est automatique grâce au système de télétransmission Noémie. Il suffit que le professionnel de santé (médecin, pharmacien, opticien…) passe votre carte vitale. Le remboursement est généralement effectif sous 48 h.
Remboursement hors tiers payant
Si la mutuelle ne propose pas le tiers-payant, ou qu’il s’agit d’un soin non remboursé par l’assurance maladie, vous devez demander une facture au professionnel de santé et l’envoyer vous-même à la mutuelle (par courrier ou par internet). Le remboursement peut prendre un peu plus de temps.
